很多年輕朋友,對醫保這件事有好奇,但從來沒有認真去研究。為什么割包皮和種牙,都不能走醫保?什么時候可以觸發醫保,異地就醫怎么報銷?
這是一張鼻咽癌治療費用報銷單,加上 12418 元不在醫保范圍內的治療費用,患者自費了 26467 元,報銷比例超過 70%, 而如果是現在,癌癥治療費用的報銷比例,最高能達到 95%。
鼻咽癌治療費用報銷單
生老病死,人之常情,往小了說,是個人都會頭疼腦熱,都去過醫院排長隊。往大了說,因病致貧的例子,生活中比比皆是。
為了讓醫保最大程度的發揮價值,今天我們就整理了一份保姆級的醫保使用指南。 當然,希望你永遠也用不上。
工資條上醫??鄣腻X都去哪了?
雖然工資條不能隨便給外人看,但今天,所里還是貢獻了某馬姓員工的工資條,讓大家一起研究一下。
10000 元的月薪,稅只扣了 82.4 元,但養老保險、醫療保險、失業保險和住房公積金,扣掉了 2253 元。雖然同事們經常痛心錢被扣得太多了,但我們要知道,公司其實還得額外支付 3890 元。
所以,五險一金一定是個人剛需,要是老板跟你商量少交五險一金,快逃。
作為 " 定期儲蓄 ",五險一金都是在特定的場景才能生效。 比起失業、退休、工傷、買房,看病買藥的頻率還是高很多的。
但隨機問了一圈,身邊居然有很多人不知道,在什么樣的情況下可以刷醫???,也不知道萬一生了病到底該怎么走報銷,甚至更多人只知道自己有筆醫保錢,卻從來不知道錢放在哪里。
關于醫保,你首先要知道的是這兩個賬戶——個人醫保賬戶和統籌醫保賬戶。
不過這里還是建議大家不要隨便花,如果門診掛號開藥,還是要用到這個錢的。 卡里錢不夠的話,要從下個月的返還里扣。
公司給你繳納的醫保,之前還會返還一部分進你的個人賬戶,但 2022 年改革后,就開始全部進入醫保的統籌賬戶,大病住院報銷時,才會用到統籌賬戶的錢。
統籌賬戶里的錢是看不到的,你可以理解為一個公有池,誰要用的時候就取上一瓢,但取之前可是有審核門檻的。
這個資金池是醫保制度的重中之重,也是保證基本醫療保險制度正常運轉的首要條件。
統籌賬戶里的錢,怎么報銷?
去年 6 月,醫保局給出了一份賬單,上面顯示,2020 年全國的醫保收入是 24846 億元,支出 21032 億元。這是個巨大的數額,怎么讓金錢流轉得有效率,非??简灲y籌設計的能力。
我們先以醫療資源集中的北京為例來展開講講。
想要走統籌賬戶報銷,第一個審核門檻是——你今年的醫療開銷,到起付線了嗎?
北京城鎮職工醫保的門診起付線是 1800 元,也就是說,在一年的時間里,除了掛號費能報銷之外,開個藥、打個針、做個檢查,沒花到 1800 元的部分都需要自費。到了第二年,這筆花銷又會被清零重算。
這個邏輯其實也能體現醫保的初衷——小錢自己負擔,省下的錢用在大病患者的治療上。
過了起付線,就能開始報銷了。在北京,這部分費用的報銷比例也有區別。比如,到社區醫院就醫,總費用的報銷比例高達 90%,這是在鼓勵你小病小治,沒必要非得去大醫院排長隊。如果在協和、積水潭、解放軍 301 這樣的三甲醫院,報銷比例就只有 70%。
但不管報多報少,在結賬的時候都能刷社??▽崟r結算。就算涉及到住院,加一個登記審驗的流程就行。只要你全程出示社???,簡單又快捷。
如果是異地到北京看病,情況就稍微麻煩了一點。因為醫療保險的原則是在哪里參保,就在哪里看病報銷。
所以,如果需要異地就醫,就需要在參保地的醫療機構先開轉院證明,或者到參保地的社保局辦理異地就醫手續,然后自己墊付現金。出院后,再拿著異地就醫證明、繳費清單、繳納憑證,到參保地社保局申請報銷醫療費用。
2020 年,有 771 萬人在這個網站做了備案,累計結算了 724.83 萬次。比起過去幾年的 " 看病難 "" 報銷難 ",這套醫保報銷系統已經進步很多了。看看參保的人口基數,你就會明白,這不是件容易的事。
13.6 億,這是 2020 年中國醫保的參保人數,37.8 億人次,這是 2020 年統籌賬戶報銷的次數。 世界上的任何一個國家,可能都不會再有更高的數字了。
讓這個天文數字里的每一個人,都能平等、便利地看病報銷,國家下了大功夫。
2014 年開始,人社部就啟動了全民參保登記計劃,三年后,所有省份基本完成了數據比對、入戶調查登記、數據上傳、納入國家數據庫這一系列大動作。到了 2018 年,32 個省份、400 個醫保統籌區的醫療數據也統一在了同一個平臺上,異地就醫就算麻煩點,也不至于報銷不了。
不過,既然醫保費用是按工資比例交,大家一起用,肯定是有人交的多、有人交的少,有人用的多、有人用的少。但公平沒有絕對的,只有相對的,醫保 " 保而不包 ",就是這個意思。
拿大家都關心的牙科來說,就算在看病全免費的加拿大,牙科都不算病,要自掏腰包,美國的醫療保險里,牙科保險也要單獨購買。
中國人說," 牙疼不是病 ",但架不住疼起來要人命。所以,拔牙、補牙、根管治療這部分費用,醫保能報銷一半左右,但洗牙、種牙,矯正牙齒,這些就屬于 " 醫療美容修復 " 行為了。想變美?那就自己掏錢吧。
至于割包皮,咳咳,這個嚴格來說也算整形,當然也是不行的啦。
醫保范圍,正在覆蓋到每個家庭的健康安全
除了類目上的規定,醫保報銷的上限也是有規定的,比如在北京,醫保門診的年度上限就是 2 萬元,大病醫保的報銷,上限是 30 萬,誰也別占據太多資源,占便宜,那就更不行了。
有些藥店,就算不買醫保目錄里的藥品,也能用社??ㄙI洗發水、洗潔精、洗腳桶等日用品,算是鉆了醫保的空子。這種操作只要被逮到,一律打成騙保處理。
講一個有趣的例子,四川廣安通報的一起醫保騙保案。某藥店讓顧客用社??ㄋ⒖?,買桂林三金口含片,而這款含片其實是保健品,不在醫保保險范圍內。所以涉案金額,雖然只有 35.52 元,也被追回了,還罰了 9000 元。
罰得多,是因為騙保后果嚴重。每人騙 1 元,要人人都騙,加起來就是 14 億。比如 2021 年,全國因為騙保,追繳回來的醫?;鹩?4.6 個億,一分一毛都得計較,就是為了把錢用在刀刃上,幫到更困難的患者。
在 2021 年,連 70 萬一支的天價小眾藥,都被列入進醫保范圍了。
有一段上了熱搜的醫保談判視頻,談判代表和藥商拉鋸砍價的藥品叫諾西那生鈉注射液,專治脊髓性肌萎縮癥。這是一種新生兒的罕見遺傳病,中國現在大概只有 30000 個患者。
在國內獲批上市之初,這支神藥每針的價格是 69.97 萬元,雖然后來降到 55 萬,但患者第一年需要打 6 針,算下來一年的費用也要 330 萬。
個人治不起,醫保就出面兜底。醫保談判代表花了一個半小時,終于讓諾西那生鈉注射液的價格降到了 3 萬 3。
進入醫保目錄后,這款藥就能報銷了?;颊呙磕甑娜司再M額度,從 200 萬降到了 3.4 萬,3 萬多個患者,人均報銷額度超過 6 萬,醫保要多花幾十億。
畢竟,只要有必要,國家連 4000 億都舍得花。
掐指一算,很多人應該已經收到新冠疫苗的加強針接種通知了吧?截止到 2021 年 8 月 30 號,中國居民已經打完了 20.56 億支新冠疫苗,而且全部是免費的。
反正你打疫苗的錢,都是從醫保統籌賬戶的結余里扣的。
從 1998 年全面建立職工醫保制度后,每年沒花完的錢就攢起來,積少成多?,F在,醫?;鸬臐L存結余已經有 31500 億元了,按照 200 元一支的價格計算,超過 4000 億的免費新冠疫苗,國家承擔起來是綽綽有余。
以后,如果再遇見新冠疫情這樣的重大公共衛生事件時,醫?;鹨矔俏覀冏顖詫嵉亩芘?。
距離疫情爆發,已經過去了兩年的時間了,除了要經常補貨口罩,進入公共場合要亮綠碼之外,我們依然每天上班,照舊擠在早晚高峰的地鐵上,也會和好朋友在周末小聚。
但看到國外每天上百萬的新增病例和上萬的死亡人數之后,我們才會更明白——生活里這份按部就班的平靜有多難得。
《我不是藥神》里有句扎心的臺詞," 這世上只有一種病,窮病。"
仗著統籌醫保賬戶的大賬戶,醫保最大的作用,其實就是讓 " 窮 " 不再成為看病吃藥的阻礙,因病致貧的情況以后只會越來越少。
不管疾病會不會到來、什么時候到來,醫保在,底氣就在。